Заявление на прикрепление к поликлинике

После заполнения всех полей формы ниже Вы получите заявление на прикрепление к поликлинике в виде pdf файла, его необходимо распечатать и явиться с ним лично, имея при себе паспорт и полис ОМС. Также Вы можете не заполнять форму, а распечатать Заявление о выборе медицинской организации или Заявление о выборе медицинской организации представителеми и заполнить его самостоятельно.

Заполните поля для формирования файла pdf с готовым заявлением, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в нашу поликлинику для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.:

ФИО:
Например, Иванов Петр Алексеевич
Дата рождения:
Например, 01.01.1980
Пол:
МужскойЖенский
Выберите 1 из вариантов
Полное название медицинской организации:
Например, Государственному автономному учреждению здравоохранения города Москвы «Стоматологической поликлинике №11 Департамента здравоохранения города Москвы».
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) №:
Например, 7457620000000011
Наименование организации выдавшей страховой полис (временное свидетельство):
Например, ООО «Страховая компания»
Дата выдачи страхового полиса (временное свидетельство):
Например, 11.01.2016
Домашний адрес полностью:
Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2
Выбрать домашний адрес:
Выберите 1 из вариантов
Место регистрации:
Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2
Дата регистрации:
Например, 11.01.2016
Прикреплен к медицинской организации:
ДаНет
Выберите 1 из вариантов
Прикреплен к медицинской организации (наименование):
Например, Государственное автономное учреждение здравоохранения города Москвы «Стоматологическая поликлиника № 11 Департамента здравоохранения города Москвы»
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):
Указывается документ, удостоверяющий личность
серия
выдан
наименование органа, выдавшего документ

Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Мы не храним Ваши персональные данные.